НАУЧНАЯ ЛИТЕРАТУРА:
PULPOTEC® – КЛИНИЧЕСКИ ИЗУЧЕННЫЙ МАТЕРИАЛ
Pulpotec® используется по всему миру 20 с лишним лет. Подсчитано, что лечение путем пульпотомии с применением Pulpotec® было проведено более 25 миллионов раз.
Качество, проверенное временем, и безопасность препарата Pulpotec® признаны широким кругом врачей-стоматологов из разных стран, проводящих пульпотомию с применением Pulpotec® как во временных, так и в постоянных зубах. В отчетах по пострегистрационному надзору компании не зафиксировано сообщений о нежелательных явлениях, связанных с безопасностью продукта, которые бы внушали опасения. Долгосрочная эффективность подтверждена результатами клинических и рентгенологических наблюдений за пролеченными зубами на протяжении ≤ 18 лет.
Эффективность использования Pulpotec® хорошо подтверждена научной литературой.
Доказательства включают:
- более 30 статей, опубликованных в международных журналах;
- документально подтвержденное лечение 1142 зубов с применением препарата Pulpotec® в рамках клинических исследований, в большинстве из которых Pulpotec® сравнивался с МТА и формокрезолом по клиническим и рентгенологическим показателям успешности;
- документально подтвержденное лечение 3089 зубов с применением Pulpotec® в стоматологических клиниках с диспансерным наблюдением.
Ниже представлены резюме нескольких исследований с заключениями авторов и показателями успешности Pulpotec® и других препаратов. С деталями исследований можно ознакомиться в полных версиях статей, которые по большей части доступны для скачивания здесь же.
В клинических исследованиях в основном сравнивались Pulpotec®, MTA и формокрезол. Показатели клинического и рентгенологического успеха обобщены в таблице. За одним исключением различия не являются статистически значимыми.
Приведенные показатели совпадают с таковыми других клинических исследований, в которых применялись МТА и формокрезол. Показатели успешности лечения при использовании иных материалов для пульпотомии примерно такие же или ниже: сульфат железа – 89%-100% клинического успеха и 86%-97% рентгенологического успеха, гидроксид кальция – 80%-88% рентгенологического успеха.
| Pulpotec | Formocresol | MTA | |
|---|---|---|---|
| ПОКАЗАТЕЛЬ КЛИНИЧЕСКОГО УСПЕХА | 93.3% - 100% | 73.3% - 100% | 97% - 100% |
| ПОКАЗАТЕЛЬ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО УСПЕХА | 83% - 100% | 78.6% - 96.7% | 91.2% - 94% |
Общее заключение представленных ниже исследований сводится к тому, что Pulpotec® и MTA не имеют побочных эффектов, присущих формокрезолу, и могут считаться предпочтительными материалами для покрытия культи пульпы после пульпотомии, поскольку обеспечивают достижение высоких показателей клинического и рентгенологического успеха. Авторы также указывают на ключевую роль герметичности реставрации в успехе лечения.
Pulpotec® выделяется на фоне других материалов по такому показателю, как снижение болевой симптоматики: у 80-100% пациентов имело место немедленное купирование боли после пульпотомии с наложением Pulpotec®. Если боль и сохранялась, то она оценивалась пациентами как слабая и, как правило, проходила в течение 2-3 дней.
Признаки патологии (изменения в периапикальных тканях, внутренняя или наружная резорбция корня, припухлость и др.) наблюдались в среднем в 6% случаев после лечения с применением Pulpotec®. Сходные результаты были получены при использовании MTA. Использование формокрезола, сульфата железа и гидроксида кальция в целом чаще сопровождалось появлением признаков патологии.
СТАТЬИ ПО ПРЕПАРАТУ PULPOTEC®
Рандомизированное исследование с контролем результатов через 3 и 6 месяцев / 60 временных моляров / 43 ребенка / возраст 7-9 лет
Клиническая и гистопатологическая оценка результатов через 6 месяцев указывает на более благоприятный исход лечения при использовании Pulpotec® в сравнении с формокрезолом и сульфатом железа. В группе Pulpotec® наблюдалось меньше клинических (боль, припухлость десны, патологическая подвижность, болезненность при перкуссии, свищевой ход) и гистологических (умеренное воспаление, выраженное воспаление, некроз, абсцесс) признаков патологии, чем в группах формокрезола и сульфата железа, причем различия являлись статистически значимыми. Авторы заключают, что применение Pulpotec® при лечении временных зубов путем пульпотомии позволяет исключить появление побочных эффектов, наблюдаемых при использовании формокрезола и сульфата железа.
Источник: M.A. Kareem, A clinical and histopathological evaluation of different pulpotomy agents in primary teeth, IASJ, 2012
Контроль результатов через 1, 3 и 6 месяцев / 45 временных моляров / 39 детей
Через 6 месяцев показатели клинической успешности в экспериментальных группах составили: 93,3% – Pulpotec®, 73,3% – формокрезол и 100% – MTA. Различия статистически незначимы. В группе Pulpotec® отмечено купирование боли у всех пациентов без исключения. Пациенты не предъявляли жалоб ни в интервалах между посещениями, ни при диспансерном наблюдении. Через 6 месяцев не наблюдалось ни припухлости десны в области пролеченного зуба, ни свищевого хода, ни подвижности зуба. Авторы заключают, что применение Pulpotec® и МТА после пульпотомии временных зубов позволяет исключить появление побочных эффектов, наблюдаемых при использовании формокрезола и сульфата железа.
Источник: A.A. Al-Dahan et al., Clinical and radiographical evaluation of pulpotomy in primary molars treated with Pulpotec® (PD), Formocresol and Mineral Trioxide Aggregate (MTA), J Bagh College Dentistry, 164-170, 2013
Контроль результатов через 3 и 6 месяцев / 90 временных моляров / 62 ребенка / возраст 4-9 лет
Через 6 месяцев клинический показатель успеха составлял 100% во всех группах, тогда как рентгенологический – 96,7% в группе формокрезола и 100% в группах биодентина и Pulpotec®. Различия не были статистически значимыми. Авторы заключают, что Pulpotec® и биодентин можно рассматривать в качестве альтернативы формокрезолу при пульпотомии.
Источник: B. Verma et al, Comparative evaluation of success of pulpotomy in primary molars treated with formocresol, Pulpotec® and biodentine – 6 month follow up study, IJADS, 77-82, 2019
Рандомизированное исследование с контролем результатов через 6, 12, 18 и 24 месяца / 105 временных моляров / 58 детей / возраст 3-9 лет
Через 24 месяца клиническая эффективность пульпотомии во всех группах была высокой (97%). Рентгенологическая эффективность через 24 месяца составила 94,3% (Pulpotec®), 91,2% (MTA), 83,3% (формокрезол). Судя по рентгенологическим данным, исход лечения при использовании Pulpotec® был лучше по сравнению с MTA и формокрезолом, однако различия не являлись статистически значимыми. Во время исследования происходила физиологическая смена зубов. Прорезавшиеся постоянные зубы не имели признаков патологии в своей структуре. При клиническом обследовании детей через 18 и 24 месяца жалоб не выявлено, десна в проекции пролеченных зубов имела нормальный цвет и консистенцию, перкуссия и пальпация безболезненны. В группе МТА отмечалось незначительное потемнение коронок пролеченных зубов (в 60,6% случаев). Через 24 месяца признаки патологии на рентгеновских снимках (расширение периодонтальной щели, внутренняя или наружная резорбция корня, разрежение в области фуркации) были выявлены в 5,7% случаев (Pulpotec®), в 8,8% случаев (МТА), в 16,7% случаев (формокрезол).
Источник: E.E. Maslak et al., Pulpotomy efficiency in primary molars: outcomes of 24-month randomized clinical trial, 2020
Контроль результатов через 3, 6 и 9 месяцев / 90 временных моляров / 30 детей / возраст 4-8 лет
Через 9 месяцев после лечения показатель клинического успеха равнялся 100% в группах Pulpotec® и MTA, 92,9% в группе формокрезола (различия статистически незначимы). Показатель рентгенологического успеха был самым высоким в группе Pulpotec® (100%); в группе MTA он составил 92,9%, в группе формокрезола – 78,6% (различия статистически значимы). После применения Pulpotec® не зафиксировано ни одного случая появления боли, припухлости, свищевого хода или подвижности зуба. Авторы заключают, что Pulpotec® и MTA обеспечивают высокие показатели клинического и рентгенологического успеха, и рекомендуют их для применения при пульпотомии.
Источник: O. B. Zewail et al., Comparative study of the clinical and radiographic effects of Pulpotec® and mineral trioxide aggregate on the pulp of the primary molars, Tanta Dental Journal, 9-14, 2020
60 зубов / 60 пациентов / возраст 20-35 лет
После применения Pulpotec® в 100% случаев боль стихала и больше не возвращалась. При использовании камфорного монохлорфенола и эвгенола в ряде случаев боль разной интенсивности от слабой до сильной сохранялась в течение 1-3 дней после лечения. Авторы заключают, что компоненты Pulpotec® способствуют купированию боли благодаря своим противовоспалительным свойствам. Это уменьшает необходимость в системном назначении антибиотиков, а значит, и риски развития побочных эффектов от последних.
Источник: Z. M. Mansi et al., The effect of three different dressing materials on pain relief of symptomatic teeth. Randomized clinical trial, MDJ, 8-14, 2019
Контроль результатов через 2, 4 и 6 месяцев / 30 зубов / 30 детей / возраст 4-7 лет
Немедленное купирование болевого симптома наблюдалось в 80% случаев. В 20% случаев на протяжении 2-3 дней сохранялись слабые боли. Зубы были клинически здоровы и функционировали нормально. Клинические и рентгенологические обследования во время контрольных посещений свидетельствовали об отсутствии патологических изменений. На рентгенограммах зубов с несформированными корнями имелись четкие признаки продолжения процесса формирования корней. Авторы заключают, что положительные результаты клинических испытаний с применением препарата Pulpotec® позволяют рекомендовать его для широкого применения в клинической практике.
Источник: K.A. Al-Salman et al., The effectiveness of using Pulpotec® in treatment of pulpitis by pulpotomy of vital deciduous molar and vital immature permanent molar, 185-190, 2012
Контроль результатов через 6-17 недель / 42 зуба / 30 детей
Показатель успешности при применении Pulpotec® составил 100%, формокрезола – 90,9%. Статистически значимых различий между группами не выявлено. Авторы заключают, что Pulpotec® лучше формокрезола купирует воспаление, что может объясняться содержанием в его составе кортикостеройда, который хорошо известен своим противовоспалительным эффектом.
Источник: A. T. Htun et al., Clinical evaluation of formocresol and iodoform-corticosteroid containing medicaments used for pulpotomies of deciduous molars. 2007
Контроль результатов через 6, 12, 18 и 24 месяца / 84 зуба / 21 ребенок
При клинической оценке через 24 месяца показатели успешности составили: 94% – Pulpotec®, 94% – формокрезол, 100% – MTA, 83% – эмдогейн. При рентгенологической оценке через 24 месяца показатели успешности составили: 83% – Pulpotec®, 88% – формокрезол, 94% – MTA и 72% – эмдогейн. Различия статистически незначимы. Авторы заключают, что Pulpotec®, MTA и эмдогейн можно использовать как альтернативу формокрезолу при пульпотомии. Отмечено, что клинический успех при применении Pulpotec® наблюдался даже при наличии в пульповой камере остаточной крови.
Источник: B. Sunitha et al., Clinical and Radiographic Evaluation of Four Different Pulpotomy Agents in Primary Molars: A Longitudinal Study, IJCPD, 240-244, 2017
Контроль результатов через 12 месяцев / 40 временных моляров с некротизированной пульпой / 40 детей / возраст 4-6 лет
Данные рентгенографии, проведенной спустя год после лечения, свидетельствуют о восстановлении кости в области фуркации по высоте и ширине у 67,7% пациентов (по высоте – в 80,6% случаев, по ширине – в 71% случаев). Через 1 неделю после лечения, за исключением одного случая, не было боли, припухлости и свищевых ходов. При диспансерном наблюдении клинических признаков патологии не выявлено даже при наличии таковых на рентгеновских снимках. Авторы заключают, что применение препарата Pulpotec® при лечении временных моляров с некрозом пульпы позволяет уменьшить клинические симптомы инфекционного процесса и сохранить зуб в дуге на более длительный срок до прорезывания 1-го постоянного моляра.
Источник: S. Aboujaoude et al., Evaluation of a modified Pulpotec® endodontic approach on necrotic primary molars: a one-year follow-up, European Journal of Paediatric Dentistry, 111-114, 2015
860 зубов / 860 пациентов
Интенсивная боль через 24 и 48 часов после лечения сохранялась в 1,16% и 0,69% случаев соответственно. Через 7 дней боли не было, либо она была слабой. Авторы заключают, что Pulpotec® способствует купированию боли и/или уменьшению припухлости при экстренном эндодонтическом лечении и при лечении в несколько посещений.
Источник: B. Faraj, Four years of clinical experience with the efficacy of Pulpotec® as a root canal dressing for the management and control of odontogenic pain: a prospective randomized clinical trial, OHDM, 279-283, 2013
Контроль результатов через 24 месяца / 40 зубов / 20 детей / возраст 7-10 лет
Авторы заключают, что коллаген и Pulpotec® не являются ни токсичными, ни биологически несовместимыми материалами и подходят для пульпотомии. Коллаген проявил себя как лучшая альтернатива препарату Pulpotec®.
Источник: P. Kakarla et al., Dental pulp response to collagen and Pulpotec® cement as pulpotomy agents in primary dentition: a histological study, J Consev Dent, 434-438, 2013
1500 временных моляров и 1500 постоянных моляров / 17 лет применения в стоматологической клинике
При пульпотомии временных зубов в 80% случаев боль проходила сразу после лечения; в 20% случаев слабая боль сохранялась на протяжении 2-3 дней. Клинически эти зубы были здоровы и продолжали функционировать до физиологической смены. Результаты наблюдений за несформированными постоянными молярами, пролеченными с применением Pulpotec®, свидетельствовали о продолжении нормального течения процесса формирования корней до его полного завершения. При лечении постоянных зубов динамическое рентгенологическое наблюдение не выявило признаков периапикальной инфекции; жалоб на боль и проблем при пережевывании не отмечалось.
Источник: Final report of clinical trials of Pulpotec®, dental office clinical follow-up, 2002
42 зуба / 42 пациента (37 детей, 5 взрослых) / возраст 4-56 лет
Авторы сообщают о купировании боли после лечения с применением Pulpotec® у всех пациентов без исключения. В случаях, когда боль присутствовала на этапе диагностики, она полностью исчезала после наложения первой порции препарата. Пациенты не предъявляли жалоб ни в интервалы между посещениями, ни на этапах динамического наблюдения (от 4 до 6 месяцев). Случаев припухания десны в области пролеченного зуба, образования свищевого хода или появления патологической подвижности зуба за указанный период не наблюдалось.
Источник: S.A. Dedeyan et al., Use of Pulpotec® for treatment of odontitis in pediatrics, 2003
18 зубов / 16 пациентов
У 83,3% пациентов боль прошла сразу после лечения. У 17,7% пациентов слабая боль стихла на следующий день.
Источник: S. Melekhov et al., Treatment of the multirooted teeth by the amputation method using Pulpotec®, The dentistry today, 17, 2002
27 моляров / 27 пациентов / возраст 11-54 года
На рентгенограммах до лечения патологических изменений не было ни у одного из пациентов. В сроки 6 месяцев и 1 год после лечения изменений в периапикальных тканях не выявлено у 96,2% пациентов. Изменения имелись только у одного пациента, предъявлявшего жалобы на боль при накусывании на пролеченный зуб.
Источник: S. Melekhov et al., Clinical experiment into the application of dental preparations for the treatment of pulpitis by the vital pulpotomy method, 27-33, 2008
27 моляров / 27 пациентов / возраст 17-54 года
Через 1 год после лечения с применением Pulpotec® успешные клинические и рентгенологические результаты зафиксированы у 96% пациентов.
Источник: S. Melekhov et al., Comparative characteristics of modern preparations for the treatment of the pulp by the method of vital amputation, 57-59, 2008
РЕНТГЕН ДО И ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ
Pulpotec® используется по всему миру уже 20 с лишним лет. За это время пульпотомия с применением Pulpotec® проведена более 25 миллионов раз.
Ниже в качестве иллюстрации представлено несколько рентгенограмм до и после лечения.
Рис. 1 Отдаленный контроль результатов пульпотомии с применением Pulpotec. Слева – исходная рентгенограмма зуба 47. Справа – контрольная рентгенограмма через 13 лет.
Рис. 3 Отдаленный контроль результатов пульпотомии с применением Pulpotec. Слева – исходная рентгенограмма зуба 46. Справа – контрольная рентгенограмма через 17 лет.
Рис. 2 Отдаленный контроль результатов пульпотомии с применением Pulpotec. Слева – исходная рентгенограмма. Справа – контрольная рентгенограмма через 17 лет.
Рис. 4 Клинический случай, представленный д-ром Еленой Сатыго. Результат лечения с применением Pulpotec® после витальной пульпотомии травмированного зуба с несформированным корнем. Слева – рентгенограмма непосредственно после лечения. Справа – рентгенограмма через 1 год, подтверждающая полную апексификацию.
БЕЗОПАСНОСТЬ И ФОРМАЛЬДЕГИД
Каково положение дел с использованием формальдегида в стоматологии на сегодняшний день?
В 2004 году Международное агентство по изучению рака внесло формальдегид, являющийся одним из компонентов формокрезола, в список канцерогенных для человека веществ. Национальный институт охраны труда в США и Организация экономического сотрудничества и развития тем не менее утверждают, что «маловероятно, чтобы формальдегид был мощным карциногеном для человека при условии воздействия в низких дозах».
Основные моменты, касающиеся формальдегида и его применения в стоматологии, разобраны ниже с опорой на научные данные (B. Athanassiadis et al., A review of the effects of formaldehyde release from endodontic materials, International Endodontic Journal, 829-838, 2015).
Формальдегид – это встречающееся в природе органическое соединение с химической формулой CH2O. Формальдегид присутствует в большинстве живых клеток и в окружающей среде.
В организм каждого человека формальдегид поступает ежедневно из разных источников и в разном количестве в зависимости от образа жизни и питания. Одним из источником является пища, как, например, грибы шиитаке (40–380 ppm), свежие морепродукты (2 ppm), фрукты и овощи (3–22 ppm). Формальдегид образуется при разложении растительных остатков, содержится в выхлопных газах автомобилей и сигаретном дыме, высвобождается при работе с различными пластмассами и клеем, выделяется из мебели и изоляционных строительных материалов, а также из тканей, косметических средств и составов для выпрямления волос. По данным ВОЗ в организм взрослого человека ежедневно попадает около 10,55 мг формальдегида, из которых 9,4 мг поступает с пищей, 1 мг с воздухом и 0,15 мг с водой.
обычно превращается в формиат – нетоксичное химическое соединение, выделяющееся с мочой. Он также может превращаться в диоксид углерода и выделяться с выдыхаемым воздухом.
Экзогенный формальдегид не накапливается в организме, т.к. период его полувыведения составляет всего 1–1,5 минуты и он быстро уходит из плазмы крови. Высокая скорость метаболизма препятствует системному распределению формальдегида в организме.
Подсчитано, что средняя концентрация формальдегида в крови составляет 2,24 мг ± 0,07 мг/кг. По данным ВОЗ в организм взрослого человека ежедневно попадает около 10,55 мг формальдегида, из которых 9,4 мг поступает с пищей, 1 мг с воздухом и 0,15 мг с водой. Если взять эти цифры за основу, то уровень эндогенного метаболизма формальдегида составляет порядка 878–1310 мг на кг веса человека, из чего складывается период полувыведения 1–1,5 мин.
Следовательно, вредным является не наличие формальдегида в организме, а его количество. Нежелательные эффекты возникают только в области контакта с веществом после того, как концентрация формальдегида начинает превышать эндогенный уровень и тем самым превосходит способность организма поддерживать гомеостаз. В таких случаях формальдегид при прямом контакте с тканями оказывает на них раздражающее воздействие. Он может разрушать защитный жировой слой кожи, что приводит к сухости, растрескиванию и дерматиту.
Контакт с формальдегидом на стоматологическом приеме происходит либо во время пульпотомии с использованием формокрезола, либо при других вариантах лечения с применением материалов, содержащих формальдегид, к примеру, N2 (Indrag-Agsa), Endomethasone (Septodont), Pulpotec® (Produits Dentaires), или же не содержащих формальдегид в качестве составляющего вещества, но выделяющих его в небольших количествах во время схватывания, например, AH26 и AH Plus (Dentsply).
Было подсчитано, что при лечении путем пульпотомии пациент в среднем получает 0,013 мг формокрезола, однако реальное количество вещества, взаимодействующее с культей пульпы, возможно, меньше. Указанная доза составляет 1/810 от общего количества формальдегида в 10,55 мг/сутки, которое поступает с пищей, воздухом и водой. Необходимо учитывать, что биодоступность формальдегида из жидкого лекарственного препарата (формокрезол) выше, чем из препарата в пастообразной форме (Pulpotec®). Приведенные здесь значения являются максимально возможными. Из всего этого следует, что количество формальдегида, попадающее в организм при лечении путем пульпотомии, меньше его физиологичного эндогенного уровня и поэтому не представляет какой-либо опасности для организма.
При пульпотомии с применением препарата Pulpotec® в организм поступает 0,12% от всего того количества формальдегида, которое попадает ежедневно с пищей, водой и воздухом (эндогенный уровень) и которое с успехом выводится из организма естественным образом без аккумуляции.
Обзор результатов всех когортных исследований, опубликованных до января 2007 года, показал, что у рабочих и сотрудников промышленных предприятий, подвергающихся воздействию формальдегида, не выявлено заметного увеличения риска развития раковых заболеваний полости рта, глотки, полости носа и его придаточных пазух, а также легких.
Тем не менее на рабочем месте настоятельно рекомендуется использовать персональные средства защиты и соблюдать меры безопасности как при однократном, так и при многократном контакте с данным химическим соединением.
Врачу-стоматологу и его ассистентам рекомендуется использовать перчатки, маски и защитные очки, чтобы избежать нежелательного контакта вещества с мягкими тканями. Для защиты пациента, следуя той же логике, рекомендуется использовать коффердам. В случае контакта с веществом требуется выполнить действия, описанные в соответствующем разделе инструкции по применению препарата. Соблюдение мер безопасности и профилактики на рабочем месте предусматривает регулярное проветривание помещения и немедленное закрытие флаконов с порошком и жидкостью после использования.
Как при однократном, так и при многократном контакте с веществом его вредное воздействие проявляется только в месте контакта после того, как концентрация превысит эндогенный уровень настолько, что организм окажется неспособен поддерживать гомеостаз.
КОРОТКО О ПУЛЬПОТОМИИ
Пульпотомия – это процедура, заключающаяся в частичном удалении пульпы живого зуба с целью сохранения жизнеспособности и функций ее оставшейся части. Данный подход, получивший название витальная терапия пульпы (VPT), согласуется с принципами минимально инвазивного лечения в современной стоматологии.
Лечение путем пульпотомии основано на способности тканей пульпы к заживлению и регенерации. Коронковую часть пульпы, в которой произошли необратимые изменения, удаляют, а подлежащую живую ткань (корневую пульпу) оставляют, перекрыв материалом, способствующим ее заживлению и сохранению жизнеспособности. Для долгосрочного поддержания достигнутого результата крайне важна герметичность реставрации.
Первоочередной целью при лечении любого зуба с патологией различного генеза (травма, кариес и др.) должно являться сохранение жизнеспособности пульпы по возможности. Сохранение витальности и функциональности пульпы важно как для временных, так и для постоянных зубов с несформированными и сформированными корнями.
«ЖИВАЯ ПУЛЬПА – ЭТО НЕСОПОСТАВИМО ЛУЧШИЙ ОБТУРАЦИОННЫЙ МАТЕРИАЛ!»
Проф. Мармасс
Как правило, при наличии большой кариозной полости патологическим процессом оказывается затронута и пульпа. Пульпотомия считается предпочтительным методом лечения временных зубов с инфицированной коронковой пульпой, если корневая пульпа здорова или способна к заживлению после удаления инфицированной части. Сохранение функциональности временного зуба до его замещения постоянным является ключевым фактором формирования зубной дуги правильного размера, физиологичной модели жевания и речи, нормальной эстетики, а также профилактики возникновения патологических стоматологических привычек.
Хотя первоначально пульпотомия и проводилась в основном на временных зубах, показания к ее применению не ограничены таковыми. Метод дает возможность завершить процесс формирования корней постоянных зубов. При пульпотомии корневая пульпа остается живой, за счет чего продолжается процесс формирования корня, апекса, полноценного периодонта, а значит, и более крепкой структуры, поэтому сохранение жизнеспособности пульпы является огромным преимуществом. В прошлом пульпотомия полностью сформированных постоянных зубов проводилась только в экстренных случаях как отдельный этап перед лечением корневых каналов. С появлением новых материалов открывается ценная возможность проводить пульпотомию постоянных зубов со сформированными корнями как самостоятельный метод лечения. Благодаря сохранению жизнеспособности и функций пульпы комплекс дентин-пульпа продолжает защищать себя за счет стимуляции образования третичного дентина, или минерализованного барьера на пути проникновения инфекции. Более того, пульпотомия технически проще, дешевле и занимает меньше времени по сравнению с депульпированием.
Выбор метода лечения зависит от того, живая пульпа или нет, и основывается на данных клинической диагностики, определяющих ее состояние как: здоровая пульпа, обратимый пульпит, симптоматический или асимптоматический необратимый пульпит, некроз пульпы. В дополнение к клинической и рентгенологической оценкам рекомендуется проведение тестов на жизнеспособность пульпы. Наиболее часто используются температурные пробы, ЭОД, лазерная флоуметрия и пульсоксиметрия.
Стандартные показания и противопоказания к пульпотомии перечислены ниже.
Показания к пульпотомии:
- Отсутствие спонтанных болей в анамнезе зуба
- Наличие острой несильной боли, стихающей при приеме анальгетиков
- Отсутствие дискомфорта при перкуссии, припухлости с вестибулярной стороны и подвижности зуба
- Отсутствие рентгенологических изменений в области периодонтальной щели
- Пульпа обнажена во время удаления кариозных тканей или вследствие недавней травмы
- Ткани имеют жизнеспособный вид
- Кровотечение из культи пульпы останавливается в течение 2 минут при ирригации стерильным физиологическим раствором
Противопоказания к пульпотомии:
- Спонтанные боли в анамнезе зуба (не вызванные папиллитом вследствие травмирования застрявшей пищей)
- Зуб не подлежит реставрации, т.е. после пульпотомии невозможно обеспечить герметичность коронковой части зуба
- Близкий срок физиологической смены проблемного временного зуба или отсутствие костной прослойки над коронкой постоянного зуба
- Периапикальная или фуркационная патология
- Патологическая резорбция корня
- Пульпа не кровоточит (некроз)
- Невозможность купировать кровотечение из культи корневой пульпы после ампутации коронковой пульпы
- Серозное или гнойное отделяемое из пульпы
- Свищевой ход
Идеальный материал для пульпотомии должен обладать бактерицидными свойствами, быть безопасным для пульпы и окружающих структур, способствовать заживлению корневой пульпы и не препятствовать физиологическому процессу резорбции корней. Идеальный материал для пульпотомии пока не найден, и на сегодняшний день не существует ни научного, ни клинического консенсуса в отношении лучшего материала для пульпотомии.
Для покрытия культи пульпы после пульпотомии применяются различные препараты.
На протяжении 80 с лишним лет чаще всего использовался формокрезол, считавшийся приемлемым материалом для временных зубов. По сей день формокрезол с успехом применяется при лечении временных зубов даже в случае некроза пульпы. Современные пасты на основе формокрезола включают в себя формальдегид, крезол, глицерин и воду. Действие препарата основано на девитализации контактирующих с ним тканей. Формокрезол особенно эффективен благодаря бактерицидным и фиксирующим свойствам. Рациональность применения формокрезола подтверждается результатами нескольких исследований с показателями клинического успеха, варьирующими в диапазоне 70-98% для временных моляров. Несмотря на высокие клинические и рентгенологические показатели успешности, использование формокрезола вызывает опасения, связанные с мутагенным и карциногенным потенциалом этого вещества и его способностью индуцировать местное воспаление пульпы.
В 2004 году Международное агентство по изучению рака внесло формальдегид, являющийся одним из компонентов формокрезола, в список канцерогенных для человека веществ. Национальный институт охраны труда в США и Организация экономического сотрудничества и развития тем не менее утверждают, что «маловероятно, чтобы формальдегид был мощным карциногеном для человека при условии воздействия в низких дозах».
Из-за опасений в отношении безопасности формокрезола были разработаны и внедрены в практику альтернативные материалы для пульпотомии, основные из которых представлены ниже:
- Сульфат железа (СЖ) – это гемостатический препарат. Он минимизирует риски развития воспаления и тем самым препятствует внутренней резорбции корня. Контакт крови с ионами сульфата железа запускает процесс агглютинации белков крови с формированием металлопротеинового комплекса, который закупоривает капилляры, обеспечивая гемостаз.
- Цинк-оксид-эвгенол (ЦОЭ) может использоваться при пульпотомии в качестве консервирующего материала. Он обладает противомикробными и противовоспалительными свойствами, но вместе с тем и таким существенным недостатком, как повышенный риск внутренней резорбции корня, что ограничивает возможности его применения.
- Гидроксид кальция (ГК) – это сильная щелочь (pH > 12), обладающая бактерицидным эффектом и способная индуцировать образование дентинного мостика. Этот препарат стимулирует заживление, но также и внутреннюю резорбцию корня, что является его ключевым недостатком.
- Минерал триоксид агрегат (MTA) – это минералсодержащий цемент, основными составляющими которого являются силикат кальция и алюминат кальция. МТА известен прежде всего прекрасными физическими характеристиками, хорошими герметизирующими свойствами и биосовместимостью. В дополнение к этому он образует локально ограниченный толстый дентинный мостик и стимулирует регенерацию тканей. Как и у гидроксида кальция, бактерицидный эффект обусловлен его щелочной природой (pH > 12). Высокая стоимость и сложность в работе являются основными недостатками материала.
- Pulpotec® – это паста с фармакологическими составляющими, оказывающими в числе прочего антисептическое и противовоспалительное действие. Препарат индуцирует рубцевание тканей в области контакта с культей пульпы, при этом жизнеспособность подлежащей корневой пульпы сохраняется.
Подводя итог, следует сказать, что формокрезол обеспечивает высокие клинические и рентгенологические показатели успешности и по сей день широко применяется для пульпотомии, несмотря на опасения, связанные с его токсичностью, мутагенностью и карциногенностью. Альтернативы формокрезолу существуют, и они хорошо изучены клинически. С результатами клинического, рентгенологического и гистопатологического сравнения различных материалов для пульпотомии, а также с преимуществами и недостатками каждого препарата можно ознакомиться в научной и клинической литературе.